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希望学科	理学療法学科（昼間） 理学療法学科（夜間） 作業療法学科 臨床工学科 救急救命学科 歯科衛生学科 医療事務管理学科 看護学科
参加希望日時	2024年11月9日（土）　10：00～12：30 ※合格者向けの説明会ではありません。
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性別	男 女
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都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村以降の住所
番地・建物名
電話番号	- -
高等学校名
学年	3年（2025年3月卒業） 卒業（既卒 ）
交通手段	送迎バスを利用しない 無料送迎バスを利用（東武伊勢崎線　太田駅南口発） 無料送迎バスを利用（JR足利駅南口発） 無料送迎バスを利用（JR籠原駅北口発）
同伴者	※保護者2名までの同伴が可能です。ご友人の同伴はご遠慮ください。 0名 １名（父） １名（母） １名（祖父母） ２名（父母） ２名（父・祖父母） ２名（母・祖父母）
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